|
- Сделайте мне кофе с молоком, нет без молока.
Нет! Лучше чай. Нет, налейте простой воды без газа.
Ужас! Я сегодня вся такая противоречивая.
( Из услышанного)
Контрацепция была известна с давних времен. Древние египтянки, которые очень ревностно относились к своему здоровью и внешности, следили за своим месячным циклом, находя зависимость между ним и лунным календарным циклом. Когда было не подходящее время по лунному календарю они заваривали травы и пили их в течение опасных для зачатия дней или пользовались специальными тампонами, которые пропитывали отваром акации и меда, таким образом они предохранялись от нежелательной беременности. А теперь перенесемся в наше время. Сегодня современная женщина- это не только хранительницей домашнего очага, мать и жена, это еще и профессионал, который вносит порой в финансовый бюджет семьи существенную лепту. В связи с этим незапланированная беременность зачастую ставит женщину перед выбором – рожать или делать карьеру. Как же спланировать то, что, казалось бы, является великим таинством, дарованным нам свыше. Современная наука предоставляет женщине широкие возможности по планированию беременности, без вреда для ее здоровья и детородной функции. Женщина, не сделавшая ни одного аборта, родившая и вырастившая желанных детей, имеет полное право гордиться собой. И этому в значительной мере помогают котрацептивные препараты. Хотелось бы коснуться немного истории развития контрацепции. В 1912 г. Haberlandt впервые описал методику применение экстракта из яичников беременных животных с целью достижения эффекта искусственного бесплодия, которое назвал «гормональной стерилизацией». В 1923 году ученые-биологи Allen и Doisy показали, что яичник вырабатывает два разных вещества:первое ответственно за рост и сохранение функций половых органов и второе - за развитие секреторных изменений эндометрия и сохранение беременности. Таким образом, было положено начало учения о механизмах котрацепции. Почти одновременно с этим открытием в нескольких химических лабораториях Европы и США были выделены и синтезированы три основных эстрогена человека:17b-эстрадиол, эстрон и эстриол. Последние два были выделены из мочи беременных женщин. Несколько позднее, в 1934 г. Butenandt первым получил вещество, обладающее прогестиновой активностью, так называемый прогестерон. За методику полного синтеза прогестерона Butenandt и его группе была присуждена Нобелевская премия.
В 1940 и 1941 гг. в США было сделано два фундаментальных открытия в физиологии:было доказано, что инъекция прогестерона самкам кроликов ингибирует овуляцию, a исследования по применению эстрогенов для лечения дисменореи, показали, что эти стероиды также действуют путем ингибирования овуляции. В 1939 г. немецкий ученый Inhoffen разработал формулу этинилэстрадиола (ЭЭ) - эстрогена, который сохранял свои свойства при пероральном приеме. Этинилэстрадиол стал первым и единственным до настоящего времени эстрогенным компонентом оральных контрацептивов. Первый гестаген для орального применения - норэтинодрон (другое название - норэтистерон) - был получен в 1952 г. в США путем модификации молекулы тестостерена. Первые оральные контрацептивы содержали невероятно высокие дозы гормонов ( использовалась комбинация этинилэстрадиола и норэтистерона) и проявляли значительные побочные эффекты при их использовании. Особенно это касалось норэтистерона, который сохранял свои довольно высокие андрогенные свойства. В дальнейшем развитие гормональной контрацепции шло по пути снижения доз гормонов и создания более совершенных гестагенов. За последние 40 с лишним лет в этой области достигнут значительный успех:созданы низко- и микродозированные оральные контрацептивы, гестагены с различными фармакологическими свойствами. Значительно повысилась безопасность и переносимость препаратов. В настоящее время широкий выбор препаратов позволяет индивидуально подобрать контрацептив практически любой женщине, которой показан этот метод. Сейчас контрацептивы имеют не только противозачаточное действие, их используют для коррекции предменструального синдрома, для лечения угревой сыпи и акне у подростков. Современные гормональные контрацептивы могут гарантировать почти стопроцентную эффективность с одновременной профилактикой гинекологических заболеваний , таких как эндометриоз , миома матки и некоторых других. Современные комбинированные оральные контрацептивы содержат два компонента- эстрогенный (этинилэстрадиол) и гестагенный ( прогестаген). В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена Комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на следующие группы: 1. Комбинированные – это контрацептивы, которые принимают 21 день, начиная с 5-го или с 1-го дня менструального цикла. Они в свою очередь подразделяются на: • монофазные:таблетки с постоянным содержанием гормонов. Они содержат неизменную дозу эстрогена и гестагена в каждой таблетке. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000) первичное назначение комбинированных оральных контрацептивов следует начинать с низкодозированных монофазных оральных контрацептивов. • двухфазные:таблетки содержат одинаковую дозу эстрогена во всех таблетках, доза гестагена в первых 11 таблетках минимальна, а в следующих 10 таблетках более высокая. • трехфазные комбинированные оральные контрацептивы имитируют колебания гормонов в нормальном менструальном цикле:первые 6 таблеток содержат низкие дозы эстрогена и гестагена, в следующих 5 (или 6, в зависимости от препарата) таблетках дозы эстрогена и гестагена повышаются, и в последних 11 (или 10) доза гестагена вновь повышается, а доза эстрогена возвращается к исходной. Суммарная доза эстрогена в трехфазном препарате несколько выше, чем в монофазном, а суммарная доза гестагена примерно в полтора раза ниже. 2. Чисто гестагенные гормональные контрацептивы • оральные:мини-пили – препараты с микродозами гестагенов. Принимаются с 1-го дня менструального цикла ежедневно. Особенность приема этих препаратов в том, что их следует принимать строго в один и тот же час ровно через 24 часа. Иначе противозачаточный эффект сильно снижается. • парентеральные:инъекции или подкожные имплантанты, содержащие гормоны, которые постепенно всасываясь в кровь, обеспечивают противозачаточный эффект (неудобство инъекций состоит в том, что в случае осложнений остановить действие препарата до указанного срока невозможно), внутриматочная гормональная система Наиболее важный эффект комбинированных оральных контрацептивов - подавление овуляции. Синтетические стероиды по механизму отрицательной обратной связи блокируют выброс рилизинг-гормонов гипоталамуса и гонадотропных гормонов передней доли гипофиза (фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов), тем самым, выключая механизм центральной регуляции созревания яйцеклетки. Кроме того, и этинилэстрадиол, и синтетические гестагены прямо угнетают фолликулогенез в яичнике. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но также некоторых лечебных и защитных эффектов комбинированных оральных контрацептивов. Помимо блокады овуляции комбинированные оральные контрацептивы вызывают сгущение шеечной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки. Комбинированные оральные контрацептивы также вызывают изменения эндометрия, препятствующие имплантации ("антинидация")- внедрению и фиксации оплодотворенной яйцеклетки во внутреннюю оболочку матки (эндометрий). При приеме препаратов эндометрий не достигает необходимой толщины (т.к. из-за антиэстрогенного действия гестагена нет полноценной пролиферации), наблюдается ранняя и неполная секреторная трансформация. Поэтому даже если овуляция и оплодотворение произошли, яйцеклетка не может прикрепиться в эндометрии - беременность не наступает. Благодаря тройному механизму защиты от беременности комбинированные оральные контрацептивы являются одним из самых надежных методов контрацепции. После прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов нормальное функционирование системы гипоталамус-гипофиз-яичники (ГГЯ) быстро восстанавливается. Более 85-90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием комбинированных оральных контрацептивов до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Кратковременный прием комбинированных оральных контрацептивов (в течение 3 месяцев) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы ГГЯ, поэтому при отмене комбинированных оральных контрацептивов ( КОК) происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название ребаунд-эффекта и используется при некоторых формах ановуляции. Врачам- гинекологам необходимо иметь в виду, что прием КОК может маскировать развитие аменореи регулярными менструально-подобными кровотечениями в результате действия контрацептивных гормонов. Учитывая то, что КОК подавляют продукцию ЛГ и ФСГ, а также прямо блокируют синтез стероидов в яичниках, в т.ч. и андрогенов, что и приводит к улучшению состояния кожи, их назначают при акне, угревой сыпи. Разработка и усовершенствование состава гормональных контрацептивов ведется непрерывно и вскоре на фармацевтическом рынке Украины появиться новейший препарат фирмы Вayer « Джаз». Это низкодозированный монофазный пероральный контрацептив с антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием. В своем составе содержит 20 мкг этинилэстрадиола, 3 мкг дросперинона. Контрацептивный эффект его основывается на взаимодействии различных факторов, наиболее важными из которых являются торможение овуляции и изменение вязкости шеечной слизи. Эндометрий остается неподготовленным к имплантации яйцеклетки. В результате повышения вязкости шеечной слизи, затрудняется проникновение сперматозоидов в полость матки. Дроспиренон, содержащийся в препарате, обладает антиминералокортикоидной активностью, что может предупреждать прибавку массы тела и другие симптомы, связанные с задержкой жидкости. Он предотвращает задержку натрия, вызванную эстрогенами, обеспечивает очень хорошую переносимость и оказывает положительное воздействие при предменструальном синдроме. В комбинации с этинилэстрадиолом, дроспиренон улучшает липидный профиль и повышает уровень ЛПВП. Дроспиренон обладает антиандрогенной активностью, что проявляется в улучшении состояния и чистоте кожи, уменьшению проявлений акне и снижению продукции сальных желез. Дроспиренон лишен какой-либо андрогенной, эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активности. Это, в сочетании с антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием, обеспечивает дроспиренону биохимический и фармакологический профиль, крайне похожий на натуральный гормон прогестерон. Как и все комбинированные пероральные контрацептивы, Джаз оказывает положительное влияние на состояние здоровья:менструации становятся легче и короче, уменьшается кровопотери, а это в свою очередь снижает риск анемии, уменьшает болевые ощущения при менструации. Хотелось бы рассмотреть применение нового препарата при таком часто упоминаемом синдроме, предменструальный синдром. Сегодня это название очень часто приходится слышать в разговорах. Чуть женщина начала нервничать или появился большой аппетит- все это списывается на вездесущий ПМС. Что же это за предменструальный синдром? Это сложный комплекс психо-эмоциональных и вегето-сосудистых нарушений, возникающих перед наступлением менструации и проходящих сразу после ее начала или в первые дни. Частота возникновения синдрома варьирует в зависимости от возраста (он встречается у 5% женщин до 30 лет и более чем у 50% женщин старше 40 лет). Установлено, что 30% женщин, впервые осужденных за преступления, совершили их именно в предменструальный период. В эти же дни частота госпитализаций женщин по экстренным показаниям составляет 29%- 30%. На период между 25-м и 28-м днями цикла приходится 26% дорожно-транспортных происшествий, совершенных женщинами. Школьницы и студентки получают более низкие отметки, учащаются конфликты в школе, дома. Чаще всего именно в такие дни женщины принимают решения о разводе.Иногда вся семья ощущает, как изменяется характер матери или сестер в определенные дни месяца. Очевидна связь ПМС с циклическими гормональными изменениями. ПМС никогда не бывает при ановуляторных циклах. Подавление овуляции избавляет женщину от ПМС. Нередко отмечается наследственный характер заболевания. Много сторонников имеет аллергическая теория, согласно которой ПМС развивается у лиц с повышенной чувствительностью к собственным гормонам. Считается, что синдром обусловлен наличием высокого уровня эстрогенов в последние дни менструального цикла. Симптоматика появляется за 2-10 дней до начала менструации. Появляются болезненные ощущения в груди, подавленность, раздражительность, угри на лице, повышение аппетита, нарушение сна, резкие смены настроения (всего можно насчитать более 150 симптомов). Однако менее чем у 10% женщин эти симптомы сильно выражены. Можно выделить несколько видов течения синдромокомплекса: * симптомы с годами не прогрессируют, появляются во второй половине цикла и с наступлением менструации прекращаются;
* симптомы проходят только после прекращения менструации и с годами усиливаются;
* симптомы проходят только через несколько дней после окончания менструации, В зависимости от того, какие симптомы ПМС являются ведущими, условно выделено пять основных форм: * нервно-психическая,
* вегетативно-сосудистая,
* отечная,
* цефалгическая (головные боли),
* необычная или атипическая. Встречаются и атипичные формы ПМС: * циклическое повышение температуры тела от 37,2 до 38-39° С при отсутствии признаков воспаления и простуды;
* циклические приступы бронхиальной астмы;
* циклические аллергические реакции, насморк;
* циклические приступы эпилепсии;
* циклические проявления экземы, нейродермита;
* циклический язвенный стоматит - язвы на слизистой оболочке рта;
* циклические заболевания глаз:конъюнктивит, повышение внутриглазного давления, резкое снижение зрения. В последнее время встречаются все чаще случаи гипертермической формы ПМС (термоневроза), при которой отмечается циклическое повышение температуры тела. Нередко эти пациентки длительно обследуются для выявления причины неясного субфебрилитета, нередко состояние расценивается как хронический сепсис, проявление системного заболевания и др. Нужно также заметить, что в предменструальные дни часто обостряются имеющиеся хронические заболевания. Исходя из вышеописанного,необходимо отметить, что гормональная контрацепция монофазными препаратами, например « ДЖАЗ», обладает высокой степенью надежности в лечении предменструального синдрома, а также обладает многосторонним лечебным и профилактическим действием. Терапия предменструальных дисфорических расстройств делает его, по сути, единственным гормональным контрацептивом с зарегистрированными показаниями к терапии ПМС. В клинических исследованиях, в которых принимали участие 500 женщин, препарат показал выраженную клиническую эффективность касательно минимизации симптомов ПМС. Препарат состоит из 28 таблеток, из которых 24 содержит действующее вещество, а 4 таблетки- плацебо. Такое сочетание позволяет оптимизировать контрацептивный эффект препарата и минимизировать его негативные действия на организм женщины. Препарат можно рекомендовать женщинам более старшего возраста, это объясняется тем, что у таких пациенток с возрастом растет риск развития тромбозов и повышения давления, а прогестин не вызывает этих осложнений. Можно назначать кормящим матерям, так как препарат не влияет на процесс лактации. Необходимо обратить внимание, что стероидные гормоны, входящие в комбинированные оральные контрацептивы, метаболизируются в печени до производных холестерина и выделяются с желчью, увеличивая ее вязкость, вызывая риск застоя и камнеобразования. Это может спровоцировать обострение дискинезии желчевыводящих протоков или уже существующей желчекаменной болезни у предрасположенных женщин. Осложнения при приеме комбинированных оральных контрацептивов крайне редки. Из них особенно важны тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия ветвей легочной артерии). Для здоровых женщин риск этих осложнений при приеме комбинированных оральных контрацептивов с дозой этинилэстрадиола 20- мкг/сут очень мал. Важно отметить, что частота тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при приеме комбинированных оральных контрацептивов ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, гипертония, варикозная болезнь нижних конечностей) является, как минимум, относительным противопоказанием к приему комбинированных оральных контрацептивов, а сочетание двух и более факторов исключает применение комбинированных оральных контрацептивов (напр., курение в возрасте старше 35 лет).
Черткова В.В.
|
