Нервная булимия. | ||||
Эпизодическое, неконтролируемое поглощение большого количества пищи (обжорство) с последующей рвотой, использованием слабительных средств или диуретиков, голодания или интенсивных физических упражнений, направленных на предотвращение прибавки массы тела (приступы переедания с последующим искусственным опорожнением кишечника). Отечественные психиатры считают, что нервная анорексия и нервная булимия — это не два разных варианта, а стадии одного заболевания, при котором самоограничение в еде может перейти в булимию либо нервная анорексия и нервная булимия сосуществуют. Больные какое-то время ограничивают себя в еде, но затем не выдерживают голодания и не могут удержаться от поглощения больших количеств пищи: с течением времени развивается булимия. Хотя пациенты добиваются искусственной эвакуации пищи после эпизодов переедания, далеко не всем из них удаётся достичь желаемого эффекта - похудания. Наоборот, масса тела постепенно возрастает, что побуждает пациентов вновь энергично изыскивать средства для “борьбы с полнотой”. Со временем гиперфагия с последующей искусственной рвотой может приобретать характер навязчивости, причём сам процесс еды доставляет удовольствие. Наряду с этим возможны депрессия и реже эйфория. В отечественной психиатрии одним из критериев является значительно заниженная, по сравнению с нормальной, желаемая масса тела. А вот взгляд на данную проблему зарубежных психиатров: булимией называется психосоматический синдром, характеризующийся “волчьим аппетитом”, при котором поглощается большое количество пищи. Из опасения растолстеть больные часто сразу после еды вызывают у себя рвоту и/или пытаются ограничивать приём пищи, постятся, применяют медикаменты и интенсивно занимаются спортом. Болеют преимущественно женщины в возрасте от 15 до 30 лет. К булимическим “сценам еды и рвоты” относятся импульсивные действия на фоне выраженного нервного напряжения, осуществляемые в полном одиночестве. Если приходят другие люди или появляются иные помехи, то эти действия прерываются и стыдливо скрываются. К поглощению пищи больные часто готовятся, совершая большие закупки её или даже кражи. Они часто подолгу скрывают это от окружающих, пока всё не выйдет наружу, нарушая всю жизненную ситуацию: мысли о еде занимают всё больше места в жизни этих людей, семейные, межличностные и профессиональные проблемы отходят на задний план или возникают многочисленные соматические последствия. Речь идёт прежде всего о хронических формах, которые в конце концов приводят к врачебному вмешательству. Подверженным булимии пациентам нелегко отказаться от однажды принятой формы поведения. Булимия отличается по картине личности и по поведению больных от нервной анорексии, при которой больные также вызывают у себя рвоту для уменьшения массы тела, прежде всего после неизбежных семейных обедов или при стационарном лечении. Больные тайком идут в туалет и освобождаются от пищи. Однако при анорексии отсутствуют типичные приступы “волчьего аппетита”. В отдельных случаях у больных возникают ночные приступы “волчьего аппетита”; находящиеся на стационарном лечении больные ночью тайком пробираются на кухню или съедают то, что лежит в холодильнике. Но для анорексии характерна также имеющая неблагоприятные саморазрушительные последствия сверхценная идея похудения, одержимые которой больные игнорируют реальную массу собственного тела. Из множества факторов приводящих к появлению болезни стоит выделить социальные (возникновение расстройства связано с модой на стройную фигуру. Пациент стремится к тому, чтобы его фигура стала совершенной) и психологические факторы (проблемы, связанные с подростковым возрастом. Возможен страх перед началом самостоятельной жизни вне семьи после окончания школы). Если рассмотреть конфликты, в которых находятся молодые женщины с булимическим синдромом, то обнаруживаются следующие состояния. 1. От юных девушек и женщин в школе и позже на работе как от работниц, служащих или студенток сегодня требуется, чтобы они трудились не меньше, чем мужчины, а по крайней мере столько же или даже больше. С начала XX века, а особенно со времени второй мировой войны от женщин как само собой разумеющееся ожидают, что они овладеют своей профессией и будут успешно работать, что они в состоянии себя сами прокормить и обеспечить. Всё меньше женщин работает на семейных производствах; они должны повышать свою квалификацию путём образования и дополнительного обучения. Современные женщины полностью подвергают “интернализации” общественные критерии, иначе, чем родители, они представляют себе замужество, беременность и воспитание детей. В то же время раньше возникают первые сексуальные контакты и попытки установления прочных связей. 2. Для притягательности женщин в качестве полового партнёра решающую роль играет её тело, его внешний вид, который соответствует имеющемуся идеалу красоты в глазах конкретного мужчины, соответствующей ему возрастной группы и, наконец, общественному идеалу в целом. Этот идеал в последние 50 лет всё больше сдвигается от округлых форм в сторону скорее детской и изящной фигуры. Идеал красоты, как это видно на примере манекенщиц, фотомоделей из журнала “Плейбой” и других, повседневно попадающих на глаза журналов, - это привлекательная, спортивная, изящная, похожая на девочку женщина. Изменения идеала женской красоты можно проследить по постепенному и постоянному уменьшению объёма груди и бёдер. Этот идеал особенно труднодостижим именно в пубертатном периоде и в последующие за ним годы, когда происходит физиологическое увеличение массы тела, причём в основном за счёт развития жировой ткани, а не мускулатуры, как у мужчин. Трудно отказываться от еды в семье и при общих трапезах с друзьями и подругами. 3. Не все женщины и мужчины в возрасте от 15 до 30 лет в равной мере испытывают противоречие между общественными ожиданиями в отношении их профессиональной деятельности, идеалом изящества и превышением потребления пищи над потребностью в ней и попадают в “булимический круг”. Чаще заболевают женщины с определёнными личностными свойствами. 4. Булимические действия, особенно производимые в первый раз, связаны с нормальными трудностями и умеренно сложными ситуациями, такими, как разлука с близкими людьми, с друзьями или подругами, производственные обстоятельства, подавляющая монотонная ситуация учёбы, длительные и утомляющие лекционные занятия и подготовка к экзаменам, интерес к которым уменьшается. Большинство женщин описывают своё состояние перед развитием булимического приступа как чувство наступившего одиночества, пустоты и разочарования в других людях, ощущение разрыва, скуки, печали и депримированности. В таких случаях утешает процедура еды и питья, как бы отстраняющая от тяжёлой ситуации. Это удовольствие, известное с детства, хочется испытывать как можно чаще, как нечто такое, что создаёт утешение, снимает напряжение, даёт на время удовлетворение и хорошее самочувствие. Но это одновременно и то, что угнетает (если женщина не хочет отказываться от основных удовольствий как женщина), или, во всяком случае, должно быть всё больше отодвинуто и как можно больше отсрочено. Такая ситуация приводит, наконец, к появлению волчьего аппетита, к приступу жадной еды и к тому порочному кругу, который и создаёт булимию. История булимии. После первой мировой войны булимия у молодых женщин описывалась как казуистика, а в последние 30 лет в публикациях она упоминается всё чаще. Булимия всё больше обгоняет нервную анорексию по частоте, но не по необходимости в клиническом лечении. К сожалению, пока приходится довольствоваться приблизительными данными о частоте булимии. Наибольшее число больных выявляется при опросах населения. Так, в США 10% женщин в возрасте от 15 до 35 лет отмечают у себя булимические эпизоды, но и это не отражает действительного положения. При обследовании городского населения 1% женщин указанного возраста оказываются поражёнными этим недугом (Fairburn, 1984]. Этот показатель в данной возрастной группе женщин составляет около 5%, причём на него могла повлиять нацеленность исследования. Дальнейшего увеличения числа обращений таких пациентов в последние 5 лет не происходит, и скорее наблюдается его уменьшение. Расстройство, которое появилось только в XX веке и частота которого возрастает в последние десятилетия исключительно среди женщин во всё большей мере, даже среди психосоматических расстройств является необычным. Оно указывает на связь с культурной системой ценностей и формами жизни общества и делает оправданным определение его как “этническое нарушение” [Т. Habermas, 1990]. Протекающая с высоким аффективным напряжением процедура жадного поглощения пищи обычно подготавливается крупными закупками продуктов или их кражей. Как произвольное действие она может показаться легкоустранимой формой поведения. Но при внимательном изучении пациентов с этим недугом и типичных форм его течения в большинстве случаев приходится говорить о болезненном характере нарушения, которое указывает на психическую патологию и конфликтные ситуации. Лечение. Для того чтобы выбрать адекватное лечение, в каждом отдельном случае булимии следует принимать во внимание особенности больного, т.е. возраст, мотивацию, хронизацию, способность к адекватной самооценке, физическое и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупотребление алкоголем, опасность суицидов и т.д. Представители разных психотерапевтических школ сообщают об эффективности практически любого лечения - от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или амбулаторной пролонгированной терапии. А.В. Бобровский
|