Невусы (родимые пятна).

Невусы (родимые пятна) представляют собой доброкачественные новообразования, возникновение которых большинство исследователей связывает с миграцией в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной трубки в базальный слой эпидермиса. Изучение этой патологии кожи представляет интерес в связи с тем, что на месте предсуществовавшего врождённого или приобретённого доброкачественного невуса нередко развивается такое грозное злокачественное новообразование, как меланома.

Хорошо известно, что различные невоидные новообразования, как рождённые, так и приобретённые, есть почти у всех людей. Более чем у 90% населения имеются пигментные новообразования кожи. Среднее количество невусов у каждого человека составляет 20, варьируя от 3 до 100, причём их число обычно увеличивается с возрастом. Если сопоставить эти цифры со статистическими данными, о частоте меланомы (1,8 на 100 000 населения), то получаются сотые доли процента к числу обращающихся к медицинским работникам пациентов с невусами.
Далеко не все невусы потенциально могут переродиться в меланому, поэтому принято их делить на меланомоопасные и меланомонеопасные. К первым относят пигментный пограничный невус, голубой невус, невус Ота и гигантский пигментный невус. К этой же группе следует отнести невоидное заболевание кожи, называемое ограниченным предраковым меланозом Дюбрея.
К меланомонеопасным относят внутридермальный пигментный невус, фиброэпителиальный невус, папилломатозный и веррукозный невусы, "монгольское пятно", так называемый Halo-невус (невус Сеттона).
Уже много десятилетий среди дерматологов и онкологов считается аксиомой, что различные травмы - механические, химические, радиационные, как острые, так и повторные, могут быть факторами, провоцирующими превращение в меланому некоторых видов невусов, в первую очередь пограничных или других меланомоопасных. В связи с этим строго противопоказана биопсия подозрительного элемента кожи, а также косметическое его лечение при помощи непосредственно травмирующих методов (частичное лечение, электрокоагуляция, криотерапия, воздействие химическими и другими агентами). Процент больных меланомой, у которых имеются чёткие указания на предшествующие развитию опухоли травмы (после неполного косметического удаления пигментного невуса, случайной травмы - ушиб, порез и т.д.), вариирует от 20 до 78%. По мнению некоторых авторов, у больных меланомой кожи, развившейся после травмы, хуже прогноз. Некоторые авторы подвергают сомнению роль травмы в развитии меланомы из пигментных невусов, считая, что в наблюдавшихся и описанных в литературе случаях злокачественного превращения невусов фактически уже имелась сформировавшаяся опухоль.

Развивается в области дермо-эпидермального соединения и характеризуется повышенной меланоцитарной активностью. Клинически он чаще имеет вид плоского тёмно-коричневого или чёрного узелка диаметром до 1 см, с гладкой сухой поверхностью. Важным дифференциально-диагностическим признаком пограничного пигментного невуса является полное отсутствие на нём волос. Иногда пограничный невус может выглядеть пятном округлых или неправильных очертаний с ровными волнистыми краями. Излюбленной локализации у пограничного невуса нет. Он может располагаться на коже лица, шеи, туловища. По данным литературы, пигментные невусы на коже ладони, подошв, половых органов почти всегда являются пограничными. Пограничный невус чаще является врождённым, однако может появляться в первые годы жизни или даже после полового созревания. Клинически пигментный пограничный невус приходится отличать от кавернозных гемангиом, для которых характерна более мягкая консистенция узелка, от себорейной ("старческой") кератомы, у которой, как правило, менее ровная, "шершавая", сальная поверхность. Однако большее значение имеет дифференциальная диагностика между пограничным пигментным невусом и ранней меланомой. Большое значение в успешном решении этого вопроса имеет тщательно собранный анамнез. Большинство больных меланомой указывает, что опухоль у них развилась на месте длительно или даже с рождения существовавшего пигментного невуса, не причинявшего никаких неудобств. Невус медленно рос соответственно весу тела. В период полового созревания пациенты могут отмечать ускорение роста невуса, что является следствием гормональной перестройки и повышением уровня обменных процессов, включая пигментный. Ускорение роста невуса после травмы, активной инсоляции, воспалительные изменения, изменение окраски, появление зуда, мокнутия, уплотнения должны настораживать. Механическая травма выступает преобладающим фактором, сопутствующим малигнизации ранее "спокойных" невусов. Особенно опасны невусы, располагающиеся на подошве, ногтевом ложе, перианальной области, которые бывают всегда пограничными и систематически травмируются.
Своевременное удаление невусов этих локализаций - надёжная профилактика меланомы. Чрезмерная инсоляция, тепловое или бальнеологическое лечение сопутствующих хронических заболеваний можетиграть отрицательную роль в генезе меланомы.

Голубой (синий) невус.

Голубой (синий) невус представляет собой резко отграниченный от окружающей кожи узелок тёмно-синего или голубоватого цвета, округлых очертаний, плотно-эластической консистенции с гладкой безволосой поверхностью. Характеризуется массивными скоплениями меланина в глубоких слоях дермы, что обусловливает его голубой цвет. Размер узелка не более 0,5 см, хотя в литературе описаны единичные наблюдения гигантского голубого невуса, достигающего нескольких сантиметров в диаметре. Располагается голубой невус чаще на лице, конечностях, ягодицах. Возможна локализация в полости рта. Глоубой невус чаще встречается у представителей азиатских народов. Врождённым он никогда не бывает и появляется преимущественно после полового созревания. Развитие меланомы на месте голубого невуса наблюдается редко, но такие случаи описаны, что и побудило его отнести к меланомоопасным.

Невус Ота.

Представляет собой своеобразное невоидное заболевание кожи лица в виде большого пигментного невуса в области иннервации I и II ветвей тройничного нерва. Клинически определяется тёмнокоричневая пигментация в различных отделах лица. Одновременно имеется массивный пигментный невус на щеке, верхней челюсти, скуловой области чёрно-синюшного цвета с нерезкими прослойками более светлой кожи, что создаёт впечатление "грязной кожи". Невус Ота чаще бывает врождённым, растёт медленно, встречается почти исключительно у представителей азиатских народов. Злокачественное перерождение невуса Ота происходит редко, однако бесспорные случаи такого исхода описаны, что также побуждает отнести это заболевание кожи к меланомоопасным.

Гигантский пигментный невус.

Всегда врождённый. Он увеличивается в размерах по мере роста ребёнка, достигая большой величины (от ладони и больше) и занимает иногда большую часть туловища, шеи и других областей. Обычно на значительном протяжении поверхность невуса бугристая, бородавчатая, с глубокими трещинами на коже. Часто встречаются участки гипертрихоза (волосяной невус). Цвет вариирует от сероватого до чёрного, часто неоднородного на различных участках невуса. Озлокачествление гигантского пигментного невуса по данным различных авторов происходит в 1,8% до 10% случаев.
Лечебная тактика при подозрении на пигментный пограничный и голубой невусы, особенно если они расположены на доступных инсоляции и часто травмируемых участках кожи, сводится к категорическому отказу любых травмирующих методов лечения, как-то: электрокоагуляция, криотерпия, применение различных прижигающих растворов, неполное хирургическое иссечение и т.д. Следует производит экономное хирургическое иссечение очага с окружающей кожей на расстоянии 0,5 см во все стороны от границ невуса с подкожной жировой клетчаткой, что вполне достаточно для профилактики меланомы. На лице, шее, ухе, пальцах из-за анатомических особенностей допустимо более экономное иссечение меланомоопасных невусов с отступлением от его границ на 0,2-0,3 см. Хирургическое иссечение невуса Ота невозможно. Больные данной патологией должны находиться на диспансерном наблюдении у онколога. При гигантских невусах, доставляющих больным большие косметические неудобства, применяют поэтапное иссечение с последующей кожной пластикой.

Меланоз Дюбрейля.

При описании меланомоопасных поражений кожи нельзя не остановиться на предраковом меланозе Дюбрейля, впервые описанном в конце прошлого века выдающимся английским врачом Hutchinson. Меланоз Дюбрейля является невоидным заболеванием кожи и представляет собой предмеланомное поражение кожи. Клинически проявляется появлением одиночного, медленно растущего пигментного пятна с неправильными полициклическими очертаниями, без уплотнения в основании, как правило, светло-коричневого цвета. При длительном существовании пятно приобретает тёмно-коричневый, затем чёрный цвет. В пределах сформировавшегося очага встречаются участки различного оттенка (коричневый, серый, синюшный). Могут обнаруживаться депигментированные (просветлённые) участки, что свидетельствует об очагах самопроизвольной регрессии. Наиболее частая локализация меланоза Дюбрейля - открытые участки кожного покрова, особенно лицо (щёки, надлобные складки, лоб, нос). Чаще размер очагов 2-3 см в диаметре. Меланоз Дюбрейля поражает преимущественно пожилых людей, чаще женщин.
Интерес к этому заболеванию кожи обусловлен довольно частым переходом его в злокачественную меланому. Клинически это проявляется тем, что какая-либо из зон очага поражения приобретает узловой характер, поверхность становится папилломатозной, усиливается шелушение и может наступить эрозирование. Вокруг пятна появляется эритема. Причины малигнизации, как и для других меланоопасных невусов, не установлены. В литературе имеются указания на роль механической травмы (ушиб, порез), а также инсоляции.
Лечебная тактика при меланозе Дюбрейля отличается от таковой при меланомоопасных невусах. Недопустимо оставлять больных без активного лечения. Небольшие очаги меланоза на лице и шее необходимо иссекать. Учитывая преимущественное расположение меланоза Дюбрейля на лице, при больших размерах очага хирург часто сталкивается с серьёзными техническими трудностями, иногда требуются пластические операции. При невозможности хирургического вмешательства применяют лучевое лечение, часто с хорошим эффектом.
К меланомонеопасным невусам и невоидным состояниям относят поражения кожи, которые могут создавать трудности в дифференциальной диагностике с меланомоопасными невусами. К представителям этой группы можно отнести фиброэпителиальный невус.

Фиброэпителиальный невус.

Существует иногда с рождения, но чаще он впервые появляется в различные периоды внутриутробной жизни. Рост его, как правило, очень медленный. Локализация бывает самой различной, но преимущественно на лице и туловище. Количество вариирует от одного образования до нескольких десятков. Клинически - это полушаровидное, возвышающееся над уровнем кожи, безболезненное образование мягкой или мягко-эластической консистенции, размером от нескольких миллиметров до горошины. Невус может иметь цвет нормальной кожи или розоватый, синюшный тёмно-коричневый, очертания округлые, поверхность гладкая, ровная, часто с пушковыми или щетинистыми волосами. Отличиями от пограничного пигментного невуса служит менее насыщенный цвет, правильные очертания, наличие волос.

Папилломатозный невус.

Характеризуется неровной, бугристой поверхностью. Часто локализуется на волосистой части головы, но бывает и на любом другом участке кожного покрова. Размеры чаще большие, до нескольких сантиметров, очертнания неправильные, цвет - от цвета нормальной кожи до буроватого, реже - тёмно-коричневый или даже чёрный. Подобно фиброэпителиальному папилломатозный невус нередко бывает пронизан волосами. Иногда папилломатозный невус носит признаки воспаления, что является результатом травмы. Расположение данного невуса на лице и других открытых участках кожи вызывает у пациентов настойчивое желание избавиться от образования, которое может быть подвергнуто косметическому лечению. Halo-вирус (от halos - круг, кольцо) клинически представляет собой незначительно возвышающийся над уровнем кожи узелок красновато-коричневого цвета 4-5 мм в диаметре, округлый или овальный, окружённый венчиком депигментированной кожи. Ширина депигментированного участка в 2-3 раза превышает диаметр гиперпигментированного узелка. Halo-невус чаще бывает множественным, преимущественно локализуется на туловище и руках, реже - на лице. Нередко Halo-невус подвергается спонтанному регрессу. Клиническая картина Halo-невуса типична и не вызывает дифференциально-диагностических затруднений. Развития меланомы на месте Halo-невуса, даже после травмы, не наблюдается. Отмечено, что Halo-невус иногда встречается при злокачественных опухолях внутренних органов и при меланоме.

"Монгольское пятно".

Представляет собой неправильной формы округлый кожный очаг, окрашенный в голубоватый или или коричневатый цвет, до 5-6 мм в диаметре, расположенный исключительно в пояснично-крестцовой области. "Монгольское пятно" является почти всегда врождённым образованием и у большинства пациентов бесследно исчезает в детские годы. Развития меланомы на месте "монгольского пятна" не наблюдается.

Внутридермальный невус, или обыкновенное родимое пятно.

Встречается практически у всех людей. Располагаются на коже и слизистых оболочках. Чаще эти невусы врождённые, хотя могут появляться и в период внутриутробного развития. Пигментация обычно коричневая. У подавляющего большинства людей родимые пятна не являются причиной косметических неудобств.
Пигментные меланомоопасные и меланомонеопасные образования кожи приходится отличать от себорейной (старческой) бородавки, гемангиомы, базалиомы. Нередко окончательным дифференциально-диагностическим этапом оказывается хирургическое лечение образования с последующим его гистологическим исследованием. При лечении меланомонеопасных невусов учитывается тот факт, что хирургическое лечение по краю образования, разрушающие косметические манипуляции (криодеструкция, химиодеструкция) не несут в себе опасности злокачественного превращения данных образований. Совсем иная картина, как было описано выше, наблюдается при меланомоопасных невусах. При подозрении на наличие такого образования больного немедленно следует направить к специалисту-онкологу, не подвергая подозрительное пигментное новообразование никакому нерадикальному вмешательству.